Partie 7 - Les risques liés aux soins
7/2 - L’analyse des causes des événements indésirables graves : l’utilisation de la méthode ALARM
Le signalement d’un incident transfusionnel, de grade 0 (erreur d’attribution dans un secteur de soins critiques) a conduit l’équipe de la Coordination des Vigilances Sanitaires et de la Gestion des Risques (CVSGDR) du CHU de Nice à utiliser la méthode ALARM pour analyser cet événement iatrogène. La méthode d’analyse systémique utilisée permet de mieux comprendre les causes des accidents en mettant davantage l’accent sur les facteurs environnementaux. L’objectif est de repérer les défauts du système, d’élaborer des recommandations et de mettre en œuvre des mesures correctives et/ou préventives.
Par-delà l’exigence faite par la procédure d’accréditation en termes de gestion de la qualité et de prévention des risques, pour comprendre et accepter une gestion globalisée des risques en établissement de santé, il nous suffit de rappeler l’actuelle médiatisation des incidents et des accidents, l’évolution jurisprudentielle et réglementaire qui nous dirige vers une obligation de résultats, l’inexorable augmentation des contentieux, les menaces récentes portant sur l’assurabilité des établissements de santé et des praticiens.
Il apparaît maintenant très clair à l’esprit des décideurs que, pour prévenir tous les risques de se produire à l’hôpital, la démarche de vigilance doit être élargie à l’ensemble des activités hospitalières, y compris l’activité clinique. Par ailleurs, de nombreuses expériences menées ici et là ont pu montrer ces dernières années la faisabilité d’un système centralisé de déclaration des événements indésirables. Les bases de données des assureurs nous ont en outre révélé la fréquence élevée des incidents qui ne relèvent pas d’une vigilance réglementaire. Enfin, les professionnels reconnaissent l’utilité d’une analyse multidisciplinaire des incidents et accidents ( cf. les quelques expériences d’analyse de mortalité et morbidité évitables).
Il n’est pas inutile de rappeler alors que la loi du 1 er juillet 1998, dans l’article L. 6111-4 , a prévu pour les établissements de santé une obligation de signalement concernant certaines infections nosocomiales et affections iatrogènes.
En outre, la loi du 4 mars 2002 ( article L. 1413-14 du Code de la santé publique ), relative aux...
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