Partie 10 - La gestion des risques au travers des politiques de santé et systèmes

10/2 - T2A, MIGAC : risque financier et qualité de soins

Performance et sécurité représentent des objectifs qu'il est difficile de rapprocher. Le choix d'encadrement des dépenses de santé s'est porté après l'initiative américaine sur la tarification à l'activité a priori en Europe avec une extension maximale en France, le reste des dépenses étant couverte par les MIGAC. La rationalisation de la qualité des soins s'appuie sur des référentiels et la démarche de certification. Ces deux démarches se rejoignent sur le terrain de l'organisation et des moyens.

Depuis 2003, la France s'est engagée dans la mise en place de la réforme de son système d'allocation de ressources hospitalières, avec la mise en œuvre de la Tarification à l'activité (T2A). Participant à la modernisation de l'offre de soins hospitalière, la T2A a pour objectifs de rendre plus rationnel, plus transparent et plus équitable le mode de financement des hôpitaux publics et privés. Déjà expérimentée dans plusieurs pays européens et aux États-Unis, la tarification à l'activité fait suite à des modalités de financements qui, bien qu'ayant permis de freiner les dépenses, n'avaient pas les caractéristiques autorisant l'atteinte des objectifs sus-cités. Elle fait partie d'un ensemble de mesures conçues dans le cadre d'une réforme globale, et visant à la fois à maintenir un système de santé performant et accessible à tous ainsi qu'à mieux maîtriser les dépenses de santé. Elle s'appuie pour l'essentiel sur les données du PMSI (Programme de médicalisation du système d'information) et sur la CCAM (Classification commune des actes médicaux ), et utilise la notion de GHM agrémentée de quelques qualificatifs de situation pour définir des tarifs. Comme tout outil, elle sera ce que les acteurs des différentes institutions en feront, notamment en ce qui concerne les effets pervers potentiels méritant la plus grande attention pour que les objectifs, entre autres, de qualité des soins restent des préoccupations majeures pour les professionnels de santé.

I - Brève histoire du financement des établissements de santé

L'alternative de la T2A

La décision de financement des hôpitaux publics et PSPH (Participant au service public hospitalier) sur la base de la T2A souligne l'importance majeure accordée à la dimension économique des soins. Cela n'a rien d'étonnant quand on compare le budget de la Sécurité sociale à celui de l'État, et quand on sait les difficultés de financement des systèmes de santé dans des contextes de politique monétaire et de mondialisation...

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