Procédures et démarches de signalement d’événements indésirables dans les services sociaux et médico-sociaux

La sous-déclaration des événements indésirables (EI) et des événements indésirables graves (EIG) est une constante et une réalité dans le secteur social et médico-social. Bâti sur une culture orale, le secteur peine à entrer dans une culture de traçabilité basée sur l’erreur positive.

Précurseurs en matière de gestion des risques, les établissements sanitaires ont adopté de longue date les fiches d’événements indésirables. Dans la continuité de cette démarche, la loi d’adaptation de la société au vieillissement (ASV) et la loi de modernisation de notre système de santé (LMSS) ont mis à la charge des services sociaux et médico-sociaux l’obligation de procéder, lors de la survenance de certains événements, à différentes déclarations obligatoires en fonction de la nature des faits.

Le décret n° 2016-1813 du 21 décembre 2016 et l’arrêté du 28 décembre 2016 distinguent ainsi 2 catégories de déclarations obligatoires :

• le signalement de dysfonctionnements graves ;
• la déclaration d’événements sanitaires indésirables qu’ils soient associés à des soins ou qu’ils relèvent d’infections associées à des soins.

L’enjeu pour les gestionnaires est de mettre en œuvre une véritable culture de la sécurité et une réelle politique de gestion des risques, s’appuyant sur une démarche de transparence et de confiance à tous les niveaux hiérarchiques de la structure.

Aussi, l’ambition de cette fiche est-elle de proposer aux professionnels du secteur une palette de mesures susceptibles de faciliter la coordination des acteurs dans la gestion d’une crise.