Fichepratique

Choix d’une méthode d’analyse a posteriori

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Référence : 5408

L'essentiel par l'éditeur

L'analyse a posteriori des risques en santé permet d'identifier et de corriger les erreurs grâce à des méthodes comme ALARM, Orion ou l'arbre des causes. Ces approches évaluent la gravité des événements, identifient les causes racines et proposent des mesures correctives. Elles favorisent un apprentissage organisationnel et améliorent la sécurité des soins. L'analyse systémique et la défense en profondeur sont essentielles pour prévenir les incidents et optimiser la gestion des risques.

  • Quelles sont les méthodes d'analyse a posteriori des risques en santé ?
  • Comment la méthode ALARM améliore-t-elle la sécurité des soins ?
  • Pourquoi l'analyse systémique est-elle cruciale pour la gestion des risques ?

Les méthodes a posteriori de gestion permettent un apprentissage des conduites de sécurité se fondant sur l’analyse des causes des erreurs, incidents ou accidents.

Cette fiche présente les objectifs de la démarche a posteriori et aborde les méthodes suivantes :

  • ALARM ;
  • Orion ;
  • arbre des causes ;
  • revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs associés (REMED) ;
  • revue de morbidité-mortalité (RMM) ;
  • retour d’expérience (REX).
1.

Objectifs de la démarche a posteriori

Elle vise à apprécier la gravité des événements en se basant sur une graduation de catégories d’événements :

  • incident, dysfonctionnement ;
  • presque accident, précurseur, événement sentinelle ;
  • accident ;
  • catastrophe.

L’attention est attirée sur les méthodes d’identification des risques avec le signalement des événements indésirables, les enquêtes, qu’il s’agisse de travail sur dossier des patients ou de revue de mortalité-morbidité, et sur le recueil de l’ensemble des informations portant sur la vie de l’établissement avec l’analyse des données des vigilances, des plaintes, des résultats de l’accréditation et des audits organisationnels. La collection de ces informations a pour but un apprentissage organisationnel.

L’analyse des risques in fine s’appuie sur 3 not...

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