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Note d'orientation n° 2 - Procédures, références et recommandations de bonnes pratiques professionnelles

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CONSEIL NATIONAL DE L’EVALUATION SOCIALE ET MEDICO-SOCIALE

Paris, le 24 janvier 2006

Note d’orientation n° 2

« Procédures, références et recommandations de bonnes pratiques professionnelles »

Au cours de l’été de 2005, le Conseil national de l’évaluation sociale et médico-sociale a sollicité, de manière informelle, les acteurs susceptibles d’avoir conçu ou utilisé divers instruments relevant, de près ou de loin, des « procédures, références et recommandations de bonnes pratiques professionnelles ». Suite à cet appel, le Conseil a enregistré un nombre important de réponses dont il a examiné une synthèse lors de sa séance plénière du 16 décembre 2005. Il en ressort que de nombreux établissements et services, quel que soit leur domaine d’intervention, ont engagé une réflexion sur l’évaluation et progressé dans l’appropriation d’outils très divers ; s’il importe bien de mettre en valeur ces aspects indéniablement positifs, il convient de ne pas dissimuler les ambiguïtés qu’a pu révéler cette première enquête et, particulièrement, le constat que les mêmes mots peuvent recevoir des acceptions très différentes, d’un acteur à l’autre.

C’est pourquoi le Conseil, après avoir arrêté sa position sur la définition de l’évaluation et la complémentarité entre évaluation interne et évaluation externe, précise ici le sens des mots utilisés par le législateur qui a prévu que l’évaluation interne s’effectue « notamment au regard des procédures, références et recommandations de bonnes pratiques professionnelles ». Ce faisant, le Conseil détermine le contenu concret de la mission de « validation » qui lui est conférée par les textes.

1.- La validation des procédures, références et recommandations de bonnes pratiques professionnelles

1.1.- La validation porte sur les bonnes pratiques professionnelles

Une ambiguïté doit être levée. Une première conception oppose, d’un côté, les « recommandations » qui s’appliqueraient aux bonnes pratiques professionnelles et, d’un autre côté, les « procédures » qui, pour leur part, viseraient les mécanismes utilisés lors de la conduite des évaluations ; une telle démarche suppose qu’il existe une différence de nature entre les procédures, les références et les recommandations. Dans une autre conception, « procédures », « références » et « recommandations » constituent autant de déclinaisons indiquant les divers degrés de formalisation des bonnes pratiques professionnelles : on est en présence de données voisines qu’il faut seulement préciser et hiérarchiser.

Loin d’être à caractère exclusivement sémantique, ces questions sont primordiales car chaque solution débouche sur une définition différente du champ d’intervention du Conseil : dans un cas, il aurait pour mission de valider ce qui a trait aux bonnes pratiques professionnelles (que leur matérialisation passe par la procédure, la référence ou la recommandation) alors que, dans l’autre cas, le Conseil aurait à se prononcer sur deux types bien distincts de documents :

  • - ceux qui formalisent les bonnes pratiques professionnelles ;
  • - ceux qui formalisent des outils de l’évaluation, c’est-à-dire des outils qui vont permettre de porter une appréciation sur le niveau où se situe chaque établissement ou service du point de vue du respect et de l’appropriation des bonnes pratiques professionnelles.

Il importe donc de définir précisément sur quels objets porte exactement la mission de validation qui est confiée au Conseil.

En fait, des éléments de réponse clairs ont été fournis au cours des débats parlementaires :

  • - en première lecture à l’Assemblée Nationale, les missions du Conseil ont été ainsi définies : « dans le but d’accompagner le développement de la démarche d’évaluation des établissements et services, un Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale sera chargé de valider les référentiels de bonnes pratiques et d’assurer la diffusion des démarches évaluatives sur le terrain » ;
  • - puis, toujours en première lecture, au Sénat, il a été précisé que « l’évaluation externe ne pourra avoir lieu que si ont été préalablement édictées au sein du secteur concerné, un certain nombre de références en matière de bonnes pratiques professionnelles faisant l’objet d’un consensus sous le contrôle du futur Conseil national de l’évaluation ».

Ainsi, il ressort des débats parlementaires, sans ambiguïté aucune, que la rédaction finale de la loi consacre l’hypothèse selon laquelle l’expression « bonnes pratiques professionnelles » constitue l’élément central et commun, les mots « procédures, références et recommandations » permettant d’expliciter le concept.

Le Conseil doit valider les bonnes pratiques professionnelles, quelle que soit la forme qu’elles adoptent (procédures, références ou recommandations) et il n’a pas à valider les outils utilisables pour procéder à l’évaluation. Il s’ensuit que le Conseil doit faire porter l’essentiel de ses travaux sur les pratiques, c’est-à-dire sur ce qui matérialise la relation qu’un établissement, un service, une équipe entretiennent avec l’usager. On renforce ainsi le constat que la loi de 2002 accorde une place centrale à l’usager et à l’amélioration de la qualité des prestations qui lui sont fournies : le législateur a bien souhaité consacrer l’importance de la « bonne pratique professionnelle » vers laquelle doivent tendre les personnels des établissements et services pour répondre aux attentes et besoins des personnes.

En définitive, on se situe dans un entre-deux qui ménage l’autonomie des établissements et services : le Conseil a la charge de valider les bonnes pratiques mais, ce faisant, il donne le cap sans entrer dans le détail de la mise en œuvre du processus de l’évaluation, sans valider chacun des outils utilisables au cours de l’évaluation.

1.2.- Les « bonnes pratiques professionnelles » s’expriment au travers de « recommandations » qui, elles-mêmes, peuvent donner lieu à des « références » et « procédures »

• Les « bonnes pratiques »

Au-delà des manières habituelles de faire tel acte ou tel geste, la question se pose de savoir à quel moment l’on se trouve en présence d’une « pratique professionnelle ». Et, une fois celle-ci identifiée, sous quelles conditions peut-on reconnaître qu’elle est « bonne » ou mauvaise ?

Il doit être répondu à ces questions en sachant que la dénomination « bonne pratique professionnelle » peut susciter des craintes de standardisation et d’uniformisation et évoquer un cadre normé et desséchant qui étouffe la créativité des intervenants. De surcroît, l’adjectif « bonne » peut véhiculer une idée de jugement moral. Il importe donc de promouvoir une vision dynamique du concept.

A cet égard, on peut retenir qu’en identifiant les bonnes pratiques professionnelles, il s’agit de mettre en évidence des passages obligés par rapport à des valeurs communes qui donnent du sens aux actes professionnels et éclairent sur les perspectives de l’action.

Ce faisant, on reconnaît que les pratiques professionnelles sont, à bien des égards, toujours « in progress » : chacune est la résultante des multiples composantes qui structurent un champ professionnel et chacune incarne un moment précis de l’histoire des institutions sociales et médico-sociales ; c’est pourquoi la validation d’une pratique professionnelle par le Conseil ne vise pas à l’ériger en « vérité » intangible. Tout au contraire, par sa composition plurielle, le Conseil entend être à même de capter puis de traduire les évolutions.

Dans le même souci de ne pas figer les comportements, le Conseil peut d’ailleurs, à côté des « bonnes » pratiques qu’il valide, signaler celles qu’il importe d’écarter, un tel énoncé des « interdits » ouvrant un plus large espace qui ne se limite pas aux seules pratiques reconnues.

Quoi qu’il en soit, l’observation est un préalable : le besoin d’améliorer la connaissance des pratiques est patent.

• L’articulation « procédures, références , recommandations »

Une autre question porte sur la gradation entre les trois concepts : « procédure », « référence » et « recommandation ».

Apparemment, on pourrait soutenir que la distinction entre les trois mots est sans importance. En effet, une fois la bonne pratique professionnelle validée par le Conseil, sa portée au regard des évaluations sera exactement la même quelle que soit l’appellation retenue : procédure, référence, recommandation, voire un autre mot.

Il est néanmoins nécessaire de lever toute ambiguïté. La question est de savoir où se situent respectivement la procédure, la référence et la recommandation sur une échelle dont les extrêmes seraient, d’un côté, la simple manière de faire (qui se cristallise dans l’habitude mais qu’il n’est pas besoin de reconnaître ni de solenniser en raison même de la faiblesse des conséquences qu’elle emporte pour les usagers) et, à l’autre extrémité, ce qui relève du pouvoir réglementaire qui, pour compléter ou expliciter la loi, produit des décrets, des arrêtés, des circulaires et divers guides.

Le Conseil pose le principe que la recommandation se situe toujours en amont et que toute référence ou procédure découle de recommandations établies au préalable.

La recommandation est centrale : elle vise à expliciter les valeurs, à rappeler les grandes orientations, à donner le sens. Elle désigne les repères communs, pour aider le professionnel et l’usager à rechercher l’intervention la plus appropriée dans un environnement donné. Elle doit être construite à partir de la « plus value » qu’elle apporte à l’usager et elle doit être tenue pour adaptable et évolutive. Elle concourt donc à une véritable dynamique d’évolution des pratiques et des dispositifs.

La recommandation constitue le socle de la validation de la bonne pratique. Références et procédures traduisent les recommandations : en effet, dans certains cas, les recommandations doivent donner lieu à une explicitation et celle-ci prend la forme de références ou de procédures. La cohérence de l’ensemble tient à la qualité du maillage qui lie les recommandations, les références et les procédures.

La référence peut se définir comme l’énoncé d’une exigence en regard d’objectifs à atteindre ; elle est rédigée sur le mode affirmatif et de façon positive. Elle ne peut être formulée que lorsque le cadre général a été établi par la recommandation.

La procédure, de la même façon, nécessite au préalable la construction du cadre, à même de l’inscrire dans une démarche qui a un sens. Elle permet de décrire une séquence ordonnée d’activités ou d’interventions mises en œuvre dans une situation définie.

On en déduit qu’une référence seule ou une procédure seule ne pourront être validées ; dans tous les cas, elles doivent accompagner une recommandation.

1.3.- A l’égard des méthodes et outils de l’évaluation, le Conseil intervient au titre de sa mission générale de promotion du « développement de l’évaluation interne et de l’évaluation externe »

Le Conseil a reçu une large mission de promotion du développement de l’évaluation interne et externe : elle lui est confiée par le décret du 26 novembre 2003, pris en application de la loi de 2002.

S’il est certain que le Conseil n’a pas à valider les centaines de méthodes, outils et questionnaires susceptibles d’être utilisés lors des évaluations, il lui revient en revanche de se prononcer sur les principes incontournables à respecter pour que les évaluations se réalisent dans de bonnes conditions :

  • - d’ores et déjà, il a publié une note d’orientation sur le champ de l’évaluation ;
  • - à l’égard des évaluations externes, le Conseil émettra un avis sur le décret portant cahier des charges ;
  • - pour l’évaluation interne, la rédaction prochaine d’un guide constituera une étape majeure pour aider les établissements et services à entrer dans une démarche évaluative ou à améliorer les processus d’évaluation déjà engagés.

Il s’agit de mettre à disposition un cadre commun à l’ensemble des établissements et services relevant de la loi de 2002, qui vaille sur tout le territoire dans le souci d’une « égalité de traitement » invoquée à plusieurs reprises au cours des débats parlementaires.

2.- Les modalités de travail du Conseil

2.1.- Le Conseil valide des références, procédures et recommandations établies « selon les catégories d’établissements ou de services »

Le vaste ensemble des 32 000 établissements et services relevant de la loi de 2002 se caractérise par la très grande diversité des structures qui le composent, situation que, par exemple, l’on ne retrouve pas à un tel degré dans le domaine voisin des établissements de santé, considérablement plus homogène en dépit des écarts de taille. S’agissant des établissements et services sociaux et médico-sociaux, la plupart des dispositions législatives sont certes conçues comme s’appliquant à tous mais, dans certains cas, il a fallu trouver des critères permettant de faire des regroupements homogènes.

Plus précisément, le champ de la loi est lui-même décrit au travers d’une liste de « catégories ». Dans la plupart des cas, la catégorie est définie à la fois par la population accueillie (mineurs ou jeunes adultes handicapés, personnes âgées, personnes ou familles en difficulté ou en situation de détresse, etc.) et par la prestation délivrée (par exemple, assurer, à titre principal, « une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social » ou encore mettre en œuvre « les mesures éducatives ordonnées par l’autorité judiciaire ») ; parfois, le nom des établissements constitutifs de la catégorie suffit pour la décrire : il en va ainsi pour les centres d’action médico-sociale précoce.

Lorsqu’il détermine les modalités du dépôt des demandes d’autorisation, le législateur indique qu’elles sont reçues « au cours de périodes déterminées » afin que puissent être étudiées concomitamment les demandes portant sur des établissements ou des services « de même nature » et, dans le texte de la loi, rien n’indique si ce découpage doit suivre le même tracé que celui des « catégories » qui viennent d’être évoquées.

Pour les procédures, références et recommandations de bonnes pratiques professionnelles au regard desquelles vont se pratiquer les évaluations, la loi indique qu’elles doivent être conçues « selon les catégories d’établissements ou de services », sans que l’on sache, même à la lecture des débats parlementaires, s’il s’agit des mêmes « catégories » que celles utilisées pour définir le champ de la loi ou si l’on peut retenir, le cas échéant, d’autres critères de regroupement, en rejoignant par exemple la notion d’établissements et services « de même nature ».

Or, en fonction de l’extension que l’on donne à la notion de « catégorie », les procédures, références et recommandations peuvent être naturellement plus ou moins nombreuses. Pour illustrer le propos, dans le domaine de la prise en charge des personnes âgées, la conception la plus large, au point d’être sans doute excessive, conduirait à placer dans une unique catégorie tous « les établissements et les services qui accueillent des personnes âgées ou qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l’insertion sociale » tandis qu’en vertu d’une conception opposée, on opérerait des distinctions à la fois au sein des institutions proposant un hébergement (en fonction par exemple du degré de médicalisation) et au sein des structures qui interviennent au domicile, avec potentiellement le risque du pointillisme si l’on va trop loin dans les subdivisions.

De la manière la plus pragmatique, on peut établir que certaines procédures, références et recommandations seront largement transversales, abordant par exemple une série de situations relevant toutes d’un même mode de prise en charge, comme l’intervention au domicile. A l’inverse, le Conseil devra recourir à un ciblage d’une grande précision lorsqu’il apparaîtra nécessaire de concevoir des procédures, références et recommandations pour une population bien déterminée.

Dans une optique d’opérationnalité et pour témoigner de l’inégale transversalité des « catégories », on peut distinguer trois ensembles :

  • - des bonnes pratiques professionnelles dont le champ est aussi large que possible, couvrant potentiellement l’ensemble des établissements et services relevant de la loi de 2002 ; purement à titre d’exemple : détermination des bonnes pratiques professionnelles déclinant la charte de la personne accueillie, détermination des bonnes pratiques professionnelles en matière de gestion des limites (risques/sécurité), détermination des bonnes pratiques professionnelles visant à promouvoir la bientraitance, etc. ;
  • - des bonnes pratiques professionnelles couvrant des domaines plus réduits mais néanmoins encore transversaux ; ici encore purement à titre d’exemple : détermination des bonnes pratiques professionnelles à l’égard de l’intimité et/ou de la sexualité des personnes handicapées, détermination des bonnes pratiques professionnelles face à la fin de vie en établissement, quels que soient la nature et le public de l’établissement, détermination des bonnes pratiques professionnelles au regard du rôle de la famille dans les prises en charge à domicile, etc. ;
  • - des bonnes pratiques professionnelles touchant des établissements, des services, des publics ou des problèmes ciblés, voire très ciblés, ce dernier cas permettant de progresser sur des problèmes peut-être quantitativement marginaux mais exemplaires et appelant des solutions potentiellement transposables.

2.2.- Le Conseil allie le respect de méthodes correctement assises et la consultation des professionnels et usagers

Dans le champ des recommandations professionnelles, il est utile de rappeler les modalités de fonctionnement de la Haute Autorité de santé afin de bénéficier de son expérience. Les recommandations professionnelles y sont établies à partir d’un double matériau : d’une part, l’analyse des études publiées et, d’autre part, le recueil des opinions des experts que sont les usagers et les professionnels ; il importe en effet de toujours disposer d’une analyse critique de la littérature produite, quel que soit le domaine considéré. Le choix de la méthode utilisée (recommandations pour la pratique clinique, consensus formalisés ou conférences de consensus) dépend de divers facteurs : existence d’études, présence d’une controverse, etc. Mais toutes les méthodes utilisées ont en commun des fondements précis : rigueur d’élaboration, méthodologie explicite, transparence, indépendance et objectivité, abord pluridisciplinaire et multi-professionnel, applicabilité, clarté de présentation.

S’agissant du Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale, il est chargé de valider ou, en cas de carence, d’élaborer les procédures, références et recommandations de bonnes pratiques professionnelles ; le terme « valider » a été retenu au cours du débat parlementaire pour insister sur la nécessité de s’appuyer sur toutes les expériences provenant du « terrain ». Cette démarche rejoint ainsi les méthodes adoptées par la Haute Autorité de santé qui, dans tous les cas, fonde ses travaux sur les données existantes et établit ses recommandations grâce à un processus itératif conduit avec les professionnels et les usagers.

Le terme de « validation » ne doit donc pas prêter à confusion. Il porte une exigence méthodologique de construction à partir de l’existant et avec les acteurs du « terrain », professionnels et usagers, dans l’objectif de parvenir à des positions acceptables par tous. Pour autant, il n’autorise pas à faire l’impasse sur la rigueur nécessaire à la formalisation de la recommandation : d’une part le respect des fondements cités ci-dessus et d’autre part le choix d’une méthode appropriée.

Le Conseil retient le double impératif d’une méthode correctement assise et d’une consultation réelle des professionnels et usagers. Il adopte une position ambitieuse, qu’il importe de confronter au constat :

  • - qu’il existe à l’évidence une attente particulièrement forte au sein des établissements et services pour que la validation des bonnes pratiques professionnelles intervienne aussi rapidement que possible ;
  • - qu’il n’est pas pour autant envisageable que l’essentiel de ce travail de validation de l’ensemble des bonnes pratiques professionnelles applicables aux divers domaines relevant de la loi de 2002 soit fait en dix-huit mois ou deux ans : en matière sanitaire, les expériences successives de l’Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale puis de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé ont démontré que tout processus de validation sérieusement conduit exige un temps long, a fortiori dans les domaines où il n’y a pas consensus sur le contenu de la « bonne » pratique ;
  • - qu’en indiquant que les évaluations sont faites « notamment » au regard des pratiques validées, la loi ouvre la porte permettant de réaliser des évaluations même dans les secteurs où les seules pratiques validées par le Conseil seraient encore très incomplètes.

2.3.- Le Conseil doit disposer d’une organisation adaptée

Face à l’ampleur du champ couvert, le Conseil ne peut évidemment pas examiner sans ordre ni cohérence tout ce qui lui serait transmis au fil de l’eau. Il doit au contraire déterminer, selon une méthode transparente et partenariale, des priorités thématiques débouchant sur un travail organisé. Ces priorités thématiques doivent concerner chacun des trois grands ensembles de pratiques professionnelles qui ont été précédemment décrits et qui correspondent aux trois niveaux envisageables de transversalité.

Pour chaque thématique retenue, la validation des recommandations et, le cas échéant, des références ou des procédures doit s’appuyer sur les travaux d’un groupe ad hoc créé dans les conditions prévues par le règlement intérieur et composé de la manière suivante :

  • - obligatoirement un ou plusieurs membres du Conseil ;
  • - des experts et personnes ressources : usagers, professionnels, chercheurs, formateurs, etc.;
  • - des intervenants mobilisés en fonction de l’ordre du jour de chaque séance du groupe de travail.

Pour chaque groupe, devront être identifiées :

  • - une méthodologie précisément définie et validée par le Conseil ;
  • - une première phase de recueil des données : littérature, études mais aussi tout document venant du « terrain », afin de refléter l’ensemble des positions existantes ;
  • - une étape suivante de détermination de la ou des recommandation(s) et, le cas échéant, des références ou procédures, en lien étroit avec les professionnels et usagers concernés.

Afin de préparer le travail de ces groupes thématiques et de les coordonner, une instance de coordination technique adossée sur la commission technique permanente devra être créée : elle aura mission d’une part d’assurer l’interface entre les groupes thématiques, la commission technique permanente et le Conseil dans sa formation plénière au cours de la phase d’élaboration de la recommandation et, d’autre part, une fois la validation intervenue, d’assurer sa diffusion.

L’ensemble du processus de validation des procédures, références et recommandations de bonnes pratiques professionnelles, tel que défini dans le présent texte, nécessite une communication du Conseil en direction de l’ensemble des acteurs du champ social et médico-social.

L’enjeu pour le Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale est donc de mettre au jour une conception renouvelée, dynamique et créatrice, de la qualité des prestations et de l’intervention des professionnels qui sont soutenus par un cadre institutionnel axé sur le mouvement. En ce sens, le positionnement du Conseil permettra aux professionnels de relire leurs pratiques et de les valoriser.

La dynamique que peuvent créer les recommandations, procédures, références de bonnes pratiques professionnelles ainsi conçues, situera clairement le Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale dans sa capacité et sa responsabilité à donner de la cohérence, de la lisibilité, de la compréhension et du sens à l’action sociale et médico-sociale.

Informations sur ce texte

Date : 24/01/2006