Référentiel d’évaluation en Ehpad : sélection, personnalisation et mise à jour

Termes associés : Document de procédure administrative Contrôle qualité et conformité

Contexte

La réglementation impose aux établissements de « matérialiser » leur démarche qualité dans le cadre des cycles d’évaluations interne et externe.

Cette disposition se caractérise notamment par l’utilisation d’un nouvel outil : le référentiel.

La problématique principale des établissements est de savoir s’ils peuvent s’appuyer sur un référentiel existant pour conduire leur démarche d’évaluation interne.

Afin de guider ces derniers, l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (Anesm) a publié trois recommandations spécifiquement dédiées (voir « Pour aller plus loin »). Les deux premières publications conservaient un caractère très « théorique et généraliste » puisqu’elles étaient adressées à l’ensemble des ESSMS ; par contre, celle de février 2012 propose une approche plus pragmatique, qui traite notamment de l’adaptation d’un référentiel existant.

Bien définir la place et l’objectif d’un référentiel dans la démarche

Référentiel, démarche qualité, auto-évaluation, évaluation interne, plan d’amélioration de la qualité… sont autant de « notions techniques » nouvelles qui tournent autour du même thème : la qualité.

Parfois, des abus de langage peuvent conduire à des amalgames. Pourtant, chacune de ces notions a un sens bien précis et bien différent.

Une évaluation interne, telle que définie par les autorités, va au-delà d’une simple auto-évaluation. En effet, une évaluation interne est composée d’une auto-évaluation accompagnée d’un plan d’amélioration continu de la qualité (PAQ), le tout précisé dans un rapport circonstancié (cf. schéma ci-dessous).

Le référentiel est un outil. Il est l’outil qui sert à structurer le processus d’auto-évaluation. En d’autres termes, c’est le document dans lequel les établissements doivent faire figurer l’ensemble des points à contrôler dans le cadre de leur évaluation interne.

« Structurer le processus d’auto-évaluation », voici la première difficulté qui se pose aux établissements et qui fait surgir de nombreuses questions. Ainsi faut-il :

créer un référentiel de toutes pièces ? ;
se contenter d’utiliser un référentiel existant sur le marché ? ;
compléter les référentiels existants ?…

Engager une phase de réflexion interne

Compte tenu des ressources propres à chaque établissement ou service, certains choisissent de créer intégralement leur référentiel en interne, et d’autres s’orientent plutôt vers l’utilisation de référentiels existants, faute de temps et/ou de compétences en interne.

« Utiliser le référentiel d’une démarche qualité existante dans sa démarche d’évaluation » est tout à fait possible, comme le prévoit la recommandation de l’Anesm de février 2012.

Pour les établissements qui opteront pour l’utilisation d’un référentiel existant, il demeure important de procéder à des travaux de réflexion interne avant de se lancer dans la lecture, l’analyse et le choix des référentiels existants :

redéfinir ses propres valeurs ;
réfléchir au découpage thématique de son activité (entre cinq et dix thèmes).

Remarque

Ces réflexions internes, menées en équipe, peuvent aboutir rapidement (environ une heure). Cette démarche facilitera et orientera efficacement le choix des équipes (référentiel et/ou adaptations à intégrer) pour une meilleure personnalisation de l’évaluation interne.

Exemple de découpage thématique de l’activité d’un Ehpad :

architecture et implantation (cadre de vie) ;
droits des usagers et outils de la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 ;
sécurité, protection et prévention des risques ;
partenariats et réseau gérontologique ;
qualité des prestations (hôtelières et soins) ;
gestion des ressources (humaines, administratives et financières) ;
gestion de la qualité.

Choisir un référentiel existant

Voici une liste non exhaustive des référentiels les plus connus dans le secteur des Ehpad :

Angélique (Application nationale pour guider une évaluation labellisée interne de la qualité pour les usagers des établissements) ;
EVA (Référentiel d’évaluation externe de la qualité des Ehpad) ;
Véronique (Visualisation évaluation regroupant les outils de normalisation interne de la qualité pour les usagers en établissements) ;
norme Afnor de certification NF X 50-058 ;
Qualicert : référentiel qualité Synerpa-Fnacpa ;
« Référentiel 24 », créé par l’ARS de la Dordogne ;
RAI (resident assessment instrument, méthodes d’évaluation du résident).

Remarque

Les référentiels existant sur le marché présentent donc de grandes disparités, tant sur leur contenu que sur leur « simplicité d’utilisation ».

Afin d’accompagner au mieux les établissements dans leur choix, il semble important de rappeler les deux points suivants à ce stade de la réflexion.

Premier point : Bien que les recommandations de l’Anesm ne proposent pas l’utilisation d’un référentiel « type », l’agence recommande que le référentiel retenu couvre au moins les cinq axes suivants :

la garantie des droits individuels et collectifs ;
la prévention des risques liés à la santé inhérents à la vulnérabilité des résidents ;
le maintien des capacités dans les actes de la vie quotidienne et l’accompagnement de la situation de dépendance ;
la personnalisation de l’accompagnement ;
l’accompagnement de la fin de vie.

Le référentiel retenu devra être complété s’il ne permet pas aux établissements de se questionner sur l’ensemble des thèmes évoqués ci-dessus.

Second point : « Les champs des évaluations interne et externe doivent être les mêmes, afin d’assurer la complémentarité des analyses portées » (extrait du cahier des charges de l’évaluation externe : décret n° 2007-975 du 15 mai 2007).

Il semble donc opportun que le référentiel retenu évoque un maximum de thèmes correspondant à ceux qui sont incontournables dans le cadre de l’évaluation externe.

Remarque

Bien qu’il faille tenir compte de ces deux points, les recommandations de l’Anesm précisent également que « les établissements ne sont pas tenus de viser d’emblée l’exhaustivité du questionnement sur tous les thèmes ; l’approfondissement des thèmes se fait au fur et à mesure des différents cycles d’évaluation et au cours des moments consacrés au suivi ».

En ce sens, le « Référentiel 24 » élaboré par les services de l’ARS de la Dordogne (cf. Référentiel qualité en Ehpad) est un très bon exemple : un très grand nombre de points sont abordés (un sommaire qui s’étale sur près de cinq pages), même si le nombre de points à évaluer reste raisonnable.

Personnaliser le référentiel existant

Comme nous avons pu le voir précédemment, les établissements auront, la plupart du temps, besoin de compléter les référentiels existant sur le marché.

Ainsi, ils pourront conformer ce dernier aux attentes de l’Anesm et le personnaliser au regard de leurs valeurs intrinsèques.

En l’espèce, il est nécessaire de respecter la cohérence globale du référentiel. Les références personnalisées qui seront intégrées devront utiliser le même système de cotation et être formulées sur le même registre : sous forme de questions ou d’exigences, par exemple.

Notre conseil

Dans un premier temps, nous conseillons aux établissements d’utiliser un référentiel « simplifié » pour prioriser l’appropriation de la démarche dans sa globalité : travailler à la fluidité de l’enchaînement des étapes nécessaires à la mise en œuvre de l’évaluation interne (du choix du référentiel jusqu’à l’élaboration du PAQ et du rapport).

Ensuite, la succession des évaluations (au moins une tous les cinq ans comme l’impose la réglementation) permettra de faire « monter en puissance » le référentiel et ses différentes composantes.

Évitez les erreurs

Par définition, l’activité d’un Ehpad et sa réglementation sont en perpétuelle évolution. Quel que soit le référentiel choisi ou créé, il devra forcément évoluer au fil des évaluations internes. Les équipes de travail impliquées dans la démarche seront régulièrement force de proposition pour intégrer de nouveaux items dans le référentiel de l’établissement.

Cependant, afin de ne pas tomber dans un cercle sans fin, nous conseillons aux établissements de ne plus apporter de mise à jour au référentiel à compter du moment où les séances de cotations sont engagées.

En revanche, afin de consigner les suggestions de mise à jour au fil de leur apparition, il est indispensable d’anticiper cette situation, par exemple en créant une fiche qui permettra de consigner les propositions de mise à jour (cf. Modèle de mise à jour du référentiel).

Ainsi, à compter du jour où l’établissement engage une nouvelle évaluation interne (cinq ans plus tard), les suggestions captées lors des séances de cotation (de la précédente évaluation) pourront servir de base de réflexion pour démarrer la mise à jour du référentiel.

Aller plus loin

Références juridiques

Loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale
Décret n° 2007-975 du 15 mai 2007 fixant le contenu du cahier des charges pour l’évaluation des activités et de la qualité des prestations des établissements et services sociaux et médico-sociaux (cahier des charges des évaluations externes)

Compléments d’information

Recommandations de l’Anesm :
- Mise en œuvre de l’évaluation interne dans les établissements et services visés à l’article L. 312-1 du Code de l’action sociale et des familles (avril 2008)
- La conduite de l’évaluation interne dans les établissements et services visés à l’article L. 312-1 du Code de l’Action sociale et des familles (juillet 2009)
- L’évaluation interne : repères pour les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (février 2012)
Référentiel 24 : ARS Dordogne

Textes juridiques de référence

Les outils associés

Outil DTOU3493

Modèle de mise à jour du référentiel

Vous pourrez consigner, dans ce document, les propositions de mise à jour au fil des évaluations internes.

#référentiel #mise à jour

Outil DTOU3494

Référentiel d’évaluation de la qualité

Le référentiel d’évaluation de la qualité est le document central de l’ensemble de la démarche qualité dans les établissements médico-sociaux à domicile.

Il dispose de 3 chapitres : la personne, les professionnels et l’ESSMS (les représentants de la gouvernance).

Il comporte 42 objectifs déclinés en 157 critères d’évaluation dont 129 génériques et 28 spécifiques définis selon le mode d’accompagnement, le type d’activité et le type de population accueillie par l’établissement ou le service.

De même, les 3 chapitres font référence à 9 thématiques qui devront vous préoccuper tout au long de votre démarche d’amélioration continue de la qualité. S’il est le socle de l’évaluation de l’établissement par l’organisme évaluateur accrédité, il est aussi le document de référence pour les auto-évaluations que vous comptez réaliser.

Ce document Excel a vocation à vous aider à réaliser ces auto-évaluations et à déterminer les méthodes d’évaluation.

#évaluation continue de la qualité #référentiel

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